１．本施術は、治療・診断を目的とした医療行為ではありません。
心身ともに健康を得る効果が期待できる補完代替医療であることを理解して、施術を受けます。

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２．私の健康状態は現在良好であり、以下の項目に当てはまる症状はありません。
もし、症状の事前申告がない場合、施術で生じる可能性のあるいかなる不具合、障害、およびその他の損害においても、予測可能か否かに関わらず、その責任の一切は個人で負い、施術者に一切の要求、または損害賠償をしないことを承諾します。また、以下症状があるが、自分の判断で施術を受けることを決定した場合は、必ず主治医の同意を得てから施術を受け、上記の内容にも承諾します。

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1）熱のある方
体調が悪化する可能性があるため
2）静脈瘤・リンパ腫のある方
血流の変化で血栓が動く可能性があるため
3）心疾患をお持ちの方
血流の変化が心臓負担につながるため
4）顎関節に以上のある方
疾患部分の刺激により悪化する可能性があるため
5）耳に疾患のある方
疾患部分の刺激により悪化する可能性があるため
6）お酒を飲まれている方（二日酔いの方も同様）
体調が悪化する可能性があるため
7）妊娠中の方
血流の変化が胎児状況に影響する可能性があるため
8）重度の糖尿病・骨粗鬆症の方
血流の変化が血糖値変動の可能性があるため
トリートメント中の骨折の可能性があるため
9）高血圧・血栓のある方
血流の変化による血圧変動や血栓が動く可能性があるため
10）エタノールアレルギーの方
施術中に利用するためアレルギー症状がでる可能性があるため
11）金属アレルギーのある方
施術中に利用するためアレルギー症状がでる可能性があるため
※こちらは非アレルギー性の代替品があるためご相談ください

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３．以下の注意事項を読み承諾いたします。

＜施術について＞
〇効果には個人差があります。
〇使用している金属や化学物質にアレルギーがある方は、ご相談ください。

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＜施術後について＞
〇肌質によりシールの粘着力には個人差がありますが、最長でも１週間で外してください。
〇痛みやシール剥がれの原因になりますので、施術個所を頻繁に触ったり押したりしないでください。
〇ごくまれに、体質に合わない方もいます。赤身やかゆみ、体調などに異常を感じた場合は速やかに外してください。
〇金属粒で耳を刺激するため、若干の痛みを感じる場合があります。痛みが強すぎる箇所は外してください。
〇ごくまれに、施術後（数時間～数日間）、倦怠感やめまいなどが出るなど、血流や代謝が上がることで生じる症状が現れる可能性があります。その様な場合は、すべてのシールを外してください。外すことで症状は消失します。
〇作用・効果の強かったものほど、粒を置いた部分に跡・傷ができます。赤みなどがあった場合は、消毒をして化膿しないように注意してください。通常、数日から遅い時でも一か月ほどで後は消失します。
〇皮膚にシールの貼付跡が残ることがあります。通常は数日で消失しますが、体質や体調により色素が残る場合があります。
 
＜日常生活について＞
〇粘着シールは油分に弱いため、シール部分に油分がつかないように注意してください。
（オイルクレンジング、油分の多いクリームやトリートメントなど）
〇シャンプーにより、シール内部の金属が黒く変色することがありますが、問題ありません。
〇外部のジュエリーは、日常生活内で外れる可能性があります。服の着脱時、タオル使用時などご注意ください。
〇施術後にパーマ・ヘアカラーを検討の方は、シールに薬剤が付くことで、色素沈着、かぶれの原因となる可能性があります。施術前に美容室に行かれるか、シールを外した後に美容室に行かれるのをおすすめします。

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４．施術先において、器物の破損や損失をした場合は、自身で責任を負うことを承諾します。

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５．施術に当たり、私物や貴重品などは個人で管理し、損失や盗難などの責任は自身で負うことを承諾します。

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６．カウンセリングシートに記入した個人情報について、施術、およびサービスについてのダイレクトメールなどの用途で利用することを承諾します。